Lehnt eine Krankenkasse aufgrund eines schlüssigen Gutachtens zunächst die Genehmigung einer Mutter-Kind-Kur ab, genehmigt sie aber nach Erhebung des Widerspruchs aufgrund eines Zweitgutachtens, begründet dies kein Schmerzensgeldanspruch gegen die Krankenkasse. Denn diese darf grundsätzlich auf das Ergebnis eines Gutachtens vertrauen. Dies hat das Oberlandesgericht Saarland entschieden.
Dem Fall lag folgender Sachverhalt zugrunde: Im Februar 2012 beantragte eine 47-jährige Mutter sowie ihre etwa zweijährige Tochter eine Mutter-Kind-Kur. Nach Einholung eines Gutachtens vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) lehnte die Krankenkasse den Antrag ab. Laut dem Gutachten sei eine psychosoziale Belastung nicht ersichtlich, da die Mutter in Elternzeit und Partnerschaft lebe. Die Mutter sah dies jedoch anders und warf der Krankenkasse vor, nicht sämtliche relevanten Unterlagen dem MDK vorgelegt zu haben. Sie erhob daher Widerspruch. Daraufhin kam es zu einem Zweitgutachten, welches die Genehmigung einer Mutter-Kind-Kur empfiehl. Entsprechend der Empfehlung gab die Krankenkasse dem Antrag statt. Die Mutter klagte anschließend auf Zahlung von Schmerzensgeld für sich und ihre Tochter in Höhe von insgesamt 9.000 EUR. Das Landgericht Saarbrücken wies die Klage ab. Dagegen richtete sich die Berufung der Klägerinnen.
Kein Anspruch auf Schmerzensgeld wegen Ablehnung der Mutter-Kind-Kur
Das Oberlandesgericht Saarland bestätigte die Entscheidung des Landgerichts und wies daher die Berufung der Klägerinnen zurück. Ihnen stehe kein Anspruch auf Schmerzensgeld zu, da der Krankenkasse keine Amtspflichtverletzung vorzuwerfen sei.
Unzureichende Übermittlung von Unterlagen keine Amtspflichtverletzung
Soweit die Klägerinnen der Beklagten eine unzureichende Übermittlung von Unterlagen vorwarf, sah das Oberlandesgericht darin keine Amtspflichtverletzung. Denn es werde durch den Gutachter des MDK entschieden, ob der Antrag abschließend beurteilt werden könne. Es sei daher seine Aufgabe, sich alle zur Begutachtung erforderlichen Grundlagen und Erkenntnisse zu verschaffen. Diese Aufgabenverteilung erscheine aufgrund der Fachkunde des Gutachters auch zweckmäßig.
Krankenkasse darf auf Ergebnis eines Gutachtens grundsätzlich vertrauen
Zwar habe sich das Erstgutachten als unrichtig erwiesen, so das Oberlandesgericht. Jedoch sei die darauf erfolgte Ablehnung der Kur nicht pflichtwidrig gewesen. Denn die Krankenkasse dürfe sich grundsätzlich auf die angeordnete Beratung oder Begutachtung verlassen und deren Ergebnissen vertrauen, da sie selbst nicht über den medizinischen Sachverstand verfüge. Eine medizinische Prüfung könne von der Krankenkasse nicht verlangt werden. Sie müsse nur offensichtlichen Unrichtigkeiten, Lücken oder Missverständnissen des Gutachters nachgehen. Ein solcher Fall habe hier aber nicht vorgelegen. Das Ergebnis des Erstgutachters sei eindeutig und in sich schlüssig gewesen und habe daher nicht von der Beklagten hinterfragt oder in Zweifel gezogen werden müssen.
- Vorinstanz:
- Landgericht SaarbrückenUrteil[Aktenzeichen: 4 O 102/13]
Angaben zum Gericht:
- Gericht:Saarländisches Oberlandesgericht
- Entscheidungsart:Urteil
- Datum:02.07.2015
- Aktenzeichen:4 U 89/14