Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit erforderlichen Hilfsmitteln. Einer positiven Bewertung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss bedarf es nicht, wenn das Hilfsmittel dem Behinderungsausgleich dient. Hiervon ist auszugehen, wenn der Versicherte an einer Fußheberteillähmung leidet und eine WalkAide-Myo-Orthese das Gehvermögen verbessert. Dies entschied das Hessische Landessozialgericht.
im zugrunde liegenden Verfahren verletzte sich ein 37-jähriger Versicherter bei einem Sportunfall im Bereich der Halswirbelsäule und leidet seitdem an einer Fußheberteillähmung. Dem Mann aus Darmstadt wurde eine WalkAide-Myo-Orthese verordnet. Dieses Gerät zur funktionellen Elektrostimulation bringe durch elektrische Impulse die Wadenmuskulatur zur Kontraktion und
ermögliche eine Fußhebung. Die Krankenkasse lehnte die Übernahme der Kosten in
Höhe von rund 10.000 Euro mit der Begründung ab, dass es sich hierbei um einen Teil eines ärztlichen Behandlungskonzeptes handele. Diese neue Behandlungsmethode habe der Gemeinsame Bundesausschuss bisher jedoch nicht positiv bewertet. Der Versicherte beschaffte sich die Orthese und klagte gegen die Krankenversicherung auf Kostenerstattung.
WalkAide-Myo-Orthese dient unmittelbarem Behinderungsausgleich
Das Sozialgericht verurteilte die Krankenkasse zur Kostenübernahme. Das Hessische Landessozialgericht bestätigte diese Entscheidung. Die Krankenkasse habe dem Versicherten
die Kosten für die WalkAide-Myo-Orthese zu erstatten. Es handele sich um ein Hilfsmittel, das bei dem Versicherten dem unmittelbaren Behinderungsausgleich diene. Eine positive Bewertung des Gemeinsamen Bundesausschusses sei daher nicht Anspruchsvoraussetzung. Das Hilfsmittel ziele auf die Wiederherstellung und Verbesserung des Gehvermögens. Das werde auch erreicht, wie ein Sachverständigengutachten ergeben habe. Danach bewirke die WalkAide-Myo-Orthese bei dem verletzten Mann eine suffiziente Fußhebung sowie ein deutlich flüssigeres Gangbild. Das Hilfsmittel sei auch wirtschaftlich, da ein gleichwertiges, aber günstigeres Hilfsmittel nicht zur Wahl stehe. Insbesondere könne er nicht auf eine Fußheberschiene ohne Elektrostimulation verwiesen werden.
Hinweise zur Rechtslage§ 33 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V)
(1) Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen [...] ausgeschlossen sind.
[...]
§ 13 SGB V
(3) Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. [...]
- Eine weitere Entscheidung zu diesem Thema:
Angaben zum Gericht:
- Gericht:Hessisches Landessozialgericht
- Entscheidungsart:Beschluss
- Datum:13.05.2019
- Aktenzeichen:L 1 KR 262/18