Das Landessozialgericht Berlin-Brandenburg hat in einer Grundsatzentscheidung darauf verwiesen, die Nagelspangenbehandlung bei einem eingewachsenen Zehennagel eine ärztliche Leistung ist. Steht im Einzelfall fest, dass die Behandlung medizinisch notwendig ist und dass kein Arzt die Leistung erbringen will, liegt ein Systemmangel vor. Der Versicherte darf die Leistung dann von einem staatlich geprüften Podologen erbringen lassen und kann von der gesetzlichen Krankenkasse Kostenerstattung beanspruchen.
Dem Fall lag folgender Sachverhalt zugrunde: Die gesetzlich krankenversicherte Klägerin leidet im Bereich der linken Großzehe unter einem chronifiziert eingewachsenen Zehennagel. Medizinisch notwendig ist in diesem Fall die Behandlung mit einer individuell gefertigten Nagelkorrekturspange; hierbei handelt es sich um einen aus Draht oder Kunststoff konstruierten Bügel mit Haken und Ösen, der unter dem freien Nagelrand angebracht wird und in längerer Prozedur den Nagel in seine ursprüngliche Form heben soll; nach Anlegen der Spange muss ihr Sitz wiederholt angepasst werden. Die Klägerin fand keinen Arzt, der diese Behandlung erbringen konnte oder wollte. Weder die beklagte Krankenkasse noch die zum Verfahren beigeladene Kassenärztliche Vereinigung Berlin konnten einen ärztlichen Leistungserbringer benennen. Daraufhin begab die Klägerin sich in die Behandlung einer medizinischen Fußpflegerin (Podologin), die die Nagelkorrekturspange anlegte und ihren Sitz laufend regulierte.
Krankenkasse lehnt Kostenerstattung ab
Eine Erstattung der Kosten für die medizinische Fußpflege lehnte die beklagte Krankenkasse ab. Weil es sich um eine ärztliche Behandlung handele, fielen die Kosten der medizinischen Fußpflege nicht der gesetzlichen Krankenversicherung zur Last. Anders sei dies nur im Falle des hier nicht vorliegenden diabetischen Fußsyndroms.
Nicht möglicher Erhalt der Nagelspangenbehandlung als ärztliche Leistung begründet Systemmangel
Schon das Sozialgericht Berlin gab der Klage der Versicherten statt und verpflichtete die Krankenkasse zur Kostenerstattung. Die hiergegen von der Krankenkasse erhobene Berufung wurde vom Landessozialgericht mit der Begründung zurückgewiesen, dass ein Anspruch auf Versorgung mit Leistungen der medizinischen Fußpflege nach geltendem Recht grundsätzlich nur beim diabetischen Fußsyndrom bestehe. Bei der Behandlung eingewachsener Zehennägeln einschließlich des Anlegens einer Finger- oder Zehennagelspange handele es sich dagegen nach den einschlägigen Regelungen des Krankenversicherungsrechts um eine ärztliche Leistung. Dass die Nagelspangenbehandlung für die Klägerin nicht als ärztliche Leistung zu erhalten gewesen sei, begründe einen Systemmangel. Dieser erlaube ausnahmsweise die Inanspruchnahme eines nichtärztlichen Leistungserbringers, hier des Podologen. An der fachlichen Qualifikation von Podologen bestehe insoweit kein Zweifel. Die Berufsbezeichnung "Podologe" dürfe nämlich nur führen, wer eine inhaltlich genau vorgeschriebene Ausbildung in medizinischer Fußpflege sowie eine staatliche Prüfung absolviert habe. Zum Ausbildungsprogramm gehöre gerade auch die Nagelspangenbehandlung. Staatlich geprüfte Podologen seien daher in besonderem Maße fachlich qualifiziert, die von Gesetzes wegen als ärztliche Leistung beschriebene Nagelspangenbehandlung sachkundig auszuüben.
- Eine weitere Entscheidung zu diesem Thema:
- Prädikat „med. Fußpflege“ darf nur von staatlich anerkannten Podologenschulen verliehen werden ( Bayerischer VerwaltungsgerichtshofUrteil[Aktenzeichen: 7 B 10.2678] )
- Orthopädische Maßanfertigung von Sportschuhen muss nicht die Krankenkasse zahlen ( Sozialgericht AachenUrteil[Aktenzeichen: S 13 KR 34/04] )
Angaben zum Gericht:
- Gericht:Landessozialgericht Berlin-Brandenburg
- Entscheidungsart:Urteil
- Datum:11.10.2017
- Aktenzeichen:L 9 KR 299/16