Entscheidet eine Krankenkasse nicht zeitgerecht über einen Antrag auf Hautstraffungsoperation und lehnt sie es ab, dem Leistungsberechtigten die deswegen fiktiv genehmigte Leistung als Naturalleistung zur Verfügung zu stellen, hat sie dem Leistungsberechtigten die hierdurch entstandenen Kosten zu erstatten, auch wenn er sich eine entsprechende Leistung im Ausland selbst beschafft. Dies entschied das Bundessozialgericht.
Der bei der beklagten Krankenkasse versicherte Kläger des zugrunde liegenden Falls beantragte, ihn nach massiver Gewichtsabnahme mit einer Hautstraffungsoperation an Brust und Bauch zu versorgen. Die Beklagte entschied nicht zeitgerecht und verweigerte die Leistung. Der Kläger ließ sich daraufhin privat in einer Klinik in der Türkei operieren und zahlte hierfür 4.200 Euro.
Klage in den Vorinstanzen erfolglos
Das Sozialgericht Gießen wies seine auf Kostenerstattung gerichtete Klage ab, da der Anspruch des Klägers während des Aufenthaltes in der Türkei geruht habe. Das Hessische Landessozialgericht wies die Berufung des Klägers zurück.
Kläger durfte sich beantragte Operation privatärztlich selbst verschaffen
Zu Unrecht, wie nun das Bundessozialgericht entschied. Der Kläger habe sich die beantragte Operation privatärztlich selbst verschaffen dürfen, weil die beklagte Krankenkasse unter Missachtung der fingierten Genehmigung deren Gewährung abgelehnt hatte. Dabei sei er weder verpflichtet, sich die genehmigte Leistung lediglich im Inland zu verschaffen noch bei einer Selbstverschaffung im Ausland die Bedingungen einer Auslandsversorgung zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung einzuhalten. Es fehle bei einer rechtswidrigen Leistungsablehnung ein innerer Grund, den Kreis der Leistungserbringer entsprechend einzuschränken. Auch im Ausland praktizierende Ärzte unterlägen Sorgfalts- und gegebenenfalls Schadensersatzpflichten. Sie böten grundsätzlich die Gewähr für eine ordnungsgemäße Leistungserfüllung.
Hinweise zur Rechtslage§ 13 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch
(3) Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach dem Neunten Buch werden nach § 18 des Neunten Buches erstattet.
(3a) Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. Die Krankenkasse berichtet dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen jährlich über die Anzahl der Fälle, in denen Fristen nicht eingehalten oder Kostenerstattungen vorgenommen wurden. Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14, 15 des Neunten Buches zur Zuständigkeitsklärung und Erstattung selbst beschaffter Leistungen.
§ 16 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch
(1) Der Anspruch auf Leistungen ruht, solange Versicherte
1. sich im Ausland aufhalten, und zwar auch dann, wenn sie dort während eines vorübergehenden Aufenthalts erkranken, soweit in diesem Gesetzbuch nichts Abweichendes bestimmt ist, [...].
- Eine weitere Entscheidung zu diesem Thema:
- Genehmigungsfiktion tritt nur bei zu später Entscheidung der Krankenkasse ein ( Bayerisches LandessozialgerichtBeschluss[Aktenzeichen: L 5 KR 121/16 B ER] )
- Keine Genehmigungsfiktion für Fettabsaugung bei Antragstellung während Auslandsurlaub ( Landessozialgericht Niedersachsen-BremenBeschluss[Aktenzeichen: L 16 KR 362/18 B ER] )
Angaben zum Gericht:
- Gericht:Bundessozialgericht
- Entscheidungsart:Urteil
- Datum:11.09.2018
- Aktenzeichen:B 1 KR 1/18 R